SANGRADO UTERINO ANORMAL

La hemorragia uterina anormal incluye el sangrado menstrual anormal y las hemorragias debidas a otras causas como el embarazo, enfermedad sistemica o cáncer, esto afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva y hasta el 50% en las mujeres perimenopausicas. El diagnostico se hará a partir de la exploración física, laboratorios, gabinete como el USG y la histeroscopia (en paciente menopausicas), entre otros. El tratamiento se basara en dos rubros el medico y el quirúrgico, siendo utilizado el quirúrgico en casos graves de hemorragia en el cual el tratamiento medico fallo o en mujeres postmenopausicas.

INFECCIONES CERVICOVAGINALES Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

La flora vaginal en una mujer sana, asintomatica y en edad fertil comprende diversos microorganismos aerobios y anaerobios siendo estos ultimos los que mas predominan en relacion 10:1. Dentro de este sistema vaginal, algunos microorganismos producen sustancias como acido lactico y peroxido de hidrogeno que inhiben a los microorganismos que no son parte de la flora normal. El pH vaginal titpico varia de 4 y 4.5, es resultado de la produccion de acido lactico, acidos grasos y otros acidos organicos por especies de lactobacillus. Con lo anterior mencionado, las alteraciones en los nutrientes y el pH vaginal permiten la proliferacion de patogenos oportunistas desarrollandose patologías 

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Las malformaciones congénitas se dividen en uterinas, vaginales y vulvares, entre las mas frecuentes se encuentra el útero bicorne con una incidencia del 39%, estas alteraciones o malformaciones son de gran importancia debido a los grandes casos de abortos espontáneos y prematuridad en fetos que sus madres tienen algunas de estas patologías, otra patología importante es el himen imperforado el cual puede llegar hasta una complicación de sepsis por infección dentro del útero.

ANATOMIA DE LA PELVIS

METODOS DIAGNOSTICOS EN GINECOLOGIA

Los métodos diagnósticos en ginecologia son unas parte importante para la atención del paciente ya que estos nos darán gran información para su diagnostico y el adecuado tratamiento, existen desde los métodos de imagen, laboratorios hasta métodos mas agresivos en donde se aplica como diagnostico y tratamiento como la laparoscopia. Existen diferentes tipos de prueba como

- prueba de infecciones vaginales

- colposcopia

- biopsia

- de rutina

- pruebas especificas (papanicolao. histeroscopia, mamografía, etc)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN GINECOLOGIA

PROPEDEUTICA GINECOLOGICA

El ginecólogo es tanto especialista como medico de cabecera, y como tal tiene la oportunidad de prevenir y tratar un gran numero de enfermedades. Se recomienda a las mujeres hacer su primera cita al ginecólogo entre los 13 y 15 años, se valora la fase de la adolescencia y se resuelven las necesidades en cuanto a salud reproductiva. Para iniciar con la historia clínica empezamos con el interrogatorio que tiene los rubros principales de motivo de consulta, antecedentes menstruales, antecedentes sexuales y antecedentes psicosociales que son los que nos importaran mas como ginecólogos y encaminados a buscar una patología gineco-obstetrica. La exploración ginecologica solo se realizara en pacientes adultas o adolescentes que meriten la exploración de aquí es importante descartar posibles androgenismos a la inspección como el acné o la salida de vello en zonas no catalogadas, ademas de buscar datos en la exploración mamaria esto realizándolo en pacientes de 25 años o mas empezando con una inspección y finalizando con la palpación de los ganglios tanto supraclaviculares como axilares hasta la presión del pezón para tratar de sacar liquido anormal.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El embarazo de alto riesgo es aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patologicos anormales concomitantes durante la gestacion y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto. Los principales factores de riesgo son: salud materna, anormalidades obstetricas y enfermedad fetal. Es importante realizar pruebas para la rubeola, VIH, HB, estreptococos del grupo B ya que estos tienen gran posibilidad de ocasionar problemas durante el embarazo.

EMBARAZO GEMELAR

El embarazo multiple se divide en monocigotos, anomalo, obito gemelar y discordantes cada uno con sus caracteristicas especiales, el diagnostico se hace a partir de ecografía principalmente y se procede a una atención estricta del crecimiento del utero y de los gemelos para evitar posibles complicaciones entre las mas frecuentes estan la hemorragía postparto.

PERDIDA DEL BIENESTAR FETAL

La pérdida del bienestar fetal intraparto es la situación en la que se detectan alteraciones fetales que hacen pensar que el feto empieza a ver comprometida su oxigenación y por tanto es conveniente terminar el parto.

DIABETES EN EL EMBARAZO

La diabetes preexistente afecta a 1% de todos los embarazos y cerca del 7% de las mujeres embarazadas reciben diagnostico de diabetes mellitus gestacional, un trastorno que por tradición se define como una intolerancia a la glucosa que se inicia o reconoce por primera vez en el embarazo. Un dato importante es que la sensibilidad de la insulina en el embarazo normal es de 45-70% menor que en las mujeres no embarazadas. La diabetes en el embarazo se puede dividir en diabetes pregestacional la cual ya era conocida con diabetes mellitus antes de estar embarazada y la diabetes gestacional de la que hablamos anteriormente, ambas tienen cambios en las concentraciones de glucosa en sangre este diagnostico se hace a partir de parámetros de glucosa utilizados mundial mente que son

- prueba de tolerancia a la glucosa

- glucosa en ayunos

- glucosa casual

en los tres casos el mas importante y el que nos dará el diagnostico es la prueba de tolerancia a la glucosa, es importante mantener al tanto a la paciente de los cuidados dieteticos y los cambios en su tratamiento para la diabetes así como hipertension durante el embarazo ya que de no tener un control adecuado de su glucosa en sangre puede causar efectos al fetos que van desde malformaciones hasta la muerte fetal, el tratamiento va encaminado a no utilizar hipoglucemiantes orales ni insulina de acción prolongada, la mejor manera de recibir el parto sera por cesárea programada de esta manera se asegura en el neonato un menos riesgo de parecer distocia de hombro una complicación frecuente en madres diabeticas con hijo macrosomico que tienen a su bebe por parto vaginal.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura espontánea de membranas antes del comienzo del parto. Aproximadamente el 80% de los casos de RPM ocurren a término y, en un 90% de veces, van seguidos del inicio del parto en un intervalo de tiempo inferior a 48 horas.En el caso de la RPMP, su causa es multifactorial. Sin embargo, cabe destacar la infección o inflamación coriodecidual como factor causal de la RPMP.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos métodos podemos destacar la cografía transvaginal y métodos bioquímicos como la fibronectina.

ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

La isoinmunización materno-fetal es una alteración inmunologica que se presenta en una gestación con un producto de diferente grupo sanguíneo y/o factor Rh. La incompatibilidad ABO es la causa mas frecuente de aloinmunización y enfermedad hemolitica, el diagnotico se hará principalmente con la prueba de Coombs indirecta con un positivo si hay titulos mayores de 1:16, una de las complicaciones en el feto por la aloinmunizacion es el kernicterus que es secundario a la anemia grave de el bebe por el paso de Ac de la madre. El único tratamiento preventivo para esto es la inmunoglobulina D que se dará como profilaxis en toda paciente que sea Rh negativo con una cantidad de 300ug, se estará revisando a partir de la prueba de Coombs indirecta cualquier alteración.

INFECCION DE VIAS URINARIAS

La infección urinaria, es la existencia de germenes patógenos en la orina por infección de la vejiga o el riñón. Los síntomas que acompañan a una infección de orina varían de acuerdo al sitio de la infección, pero también pueden cursas asintomáticas (como en la bacteriuria asintomática).

Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en:

- bacteriuria asintomática

- cistitis o cistouretritis

- pielonefritis

la infección urinaria es la entidad clínica que se asocia mas frecuente al embarazo y es la principal complicación obstetrica (1-2 %), las posibilidades de tener una pielonefritis en pacientes embarazadas que antes tuvieron un episodio de bacteriuria asintomática aumenta hasta el 25%. El mecanismo o fisiopatológica puede ser divido en ascendente en el cual las bacterias acceden de una forma retrograda esto desde la uretra esto tiene apoyo a la mayor frecuencia de IVU en mujeres por tener una uretra mas corta hacia el exterior; y en descendente en la cual entran la vía hematogena que va de una manera anterograda ya sea lo mas frecuente un absceso renal y por vía hematogena en la cual un aumento de la presión vesical puede condicionar a una activación del sistema linfático y una consecuencia infección que se va extendiendo por todo el tracto urinario alto.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO

Son las complicaciones mas frecuentes durante el embarazo y se observan en el 5-10% de todos los embarazos. Estas son la hipertensión crónica, la hipertensión crónica asociada a pre eclampsia, hipertensión gestacional, pre eclampsia y sus complicaciones que son el síndrome HEELP y la eclampsia.

la hipertensión se define como una presión sistolica mayor de 130mmHg o una presión diastolica mayor de 90mmHg. Los valores deben de registrarse al menos dos veces con un intervalo de al menos 15 minutos en mujeres embarazadas y un intervalo de 6 horas en un adulto. La presión debe de medirse después de que el paciente se encuentre sentado o reposo por 5 minutos y de preferencia que se encuentre sentado. Otro dato importante es la proteinuria la cual se define como una excreción en 24 por la orina de mas de 350mg de proteínas o en su defecto al EGO la tira reactiva a proteína salga con (++). Otros datos importantes que tenemos que tener en cuenta son los demás laboratorios que nos hablan de una posible severidad de la pre eclampsia estos son: QS, BH, PFH, en cual podemos ver aumento del hematocrito, trombocitopenia, bilirrubinas elevada, enzimas elevadas (AST y ALT) proteínas elevadas, creatinina elevada, etc. Los signos clínicos mas comunes con los que las pacientes llegan son: cefalea, dolor epigastrico que se irradia a hipocondrio izquierdo, acufenos, fosfenos, hiperreflexia (nos habla de una irritación en sistema nervioso), etc.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

El desprendimiento prematuro de placenta se refiere al cuadro patológico en el cual una parte de la placenta se separa de forma repentina antes del parto, esto es el resultado de la separación de las vellosidades respecto de la desidua basal, esto genera hipoxia e isquemia que terminara dandonos la manifestación clínica de sangrado transvaginal. Esta es la segunda causa de hemorragía en el tercer trimestre y sucede generalmente en pacientes mayores de 35 años, entre los factores de riesgo esta el consumo de cocaína y tabaco, padecer de HTA crónica o pre eclampsia, miomas uterinos, trombofilias, etc.

PLACENTA PREVIA

La placenta previa es una de las causas de hemorragía del segundo trimestre junto con el desprendimiento prematuro de placenta. Es una complicación obstetrica que consiste en la implantación anormal de la placenta, la cual ocurre a nivel del segmento uterino y que en ocasiones cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno. Se clasifica dependiendo el lugar y el grado de obstrucción al OCI que presente. Se presenta en 1 de cada 200 nacimientos y en multiparas tienen una posibilidad de 1:20. La fisiopatología es desconocida pero se asocia con alteraciones del tejido endometrial como mala vascularización y el consiguiente adelgazamiento del endometrio en el fondo uterino por el cual el huevo fecundado busca el mejor lugar de implantacion y lo encuentra cerca del OCI donde se encuentra con mayor grosor. Un factor de riesgo importante es el antescedente de placenta previa ya que aumenta de 5-6 veces mas el riesgo de volver a padecerla.

EMBARAZO ECTOPICO

En condiciones normales el blastocisto se implanta en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina, en algunos casos esto no es así. El embarazo ectopico se define como una implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. Su incidencia esta entre el 1 y 2% y su prevalencia va en aumento. Mas del 95% de los EE se implantan en la trompa de falopio y la mitad de ellos se localiza en la ampula. El diagnostico de el EE se realiza mediante pruebas sericas principalmente (BhGC y progesterona) ademas de reforzarla con la ecografía transvaginal, el uso de métodos quirúrgicos o invasivos para su diagnostico se da en casos de abundande sangrado o inestabilidad hemodinámica esto para controlar el sangrado y detener la hemorragía localizando el sitio.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

El termino enfermedad trofoblástica gestacional se refiere a un espectro de tumores placentarios relacionados con el embarazo, estos se dividen en molares y no molares y se clasifican en los que entran dentro de la mola hidatiforme y los de neoplasia trofoblastica gestacional, recordando  que los segundos tienen un mayor indice de metástasis principalmente en coriocarcinoma el cual en un 75% da metástasis a pulmón. Existen diferentes formas de diagnostico para la enfermedad trofoblástica gestacional pero el diagnostico final lo dicta la histopatologpia donde podemos ver el tipo de células que abundan en nuestro tejido. El tratamiento va encaminado a la recuperación y el pronto inicio de su vida reproductiva en la cual se toman medidas de seguimiento para un próximo embarazo o en caso de no querer un embarazo se toman medidas mas drásticas como la histerectomia

ABORTO

El aborto es la expulsión del feto antes de la semana 20 o cuando pesa menos de 500gr. el 80-85% se los abortos espontáneos se dan en la fase precoz y la posibilidad de complicaciones y dificultades en acciones terapéuticas es mas frecuente en abortos tardíos.

La mayoría de los abortos precoces tienen causa embrionaria, mientras que los tardíos están mas frecuentemente relacionados con factores maternos.

CESAREA

La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal, dejando aun lado la vía natural del parto.La OMS suele recomendar su uso cuando un parto vaginal podría conducir a complicaciones médicas, que según la NOM-007 debiera ser utilizada únicamente en el 15% de los embarazos. Se puede hacer una incisión horizontal que hoy dia es la que mas comun se realiza debido a su menor taza de complicaciones o una incisión vertical

PUERPERIO FISIOLOGICO

Se entiende por puerperio fisiológico al periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiológicos propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Su duración aproximada es de 6 semanas o 42 días. Cronológicamente se divide en:

- puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto

- puerperio clínico: abarca del segundo al séptimo día

- puerperio tardío: abarca del día 8 al 42.

Tras este proceso el cuerpo generara cambios tanto anatómicos como fisiológicos a como pasa el tiempo y para ello existen distintas atenciones dependiendo en la etapa en la que se encuentra para tratar los síntomas y calmar lo mas que se pueda las molestias.